Библиотека справочной литературы
ООО «Центр безопасности труда»
Федеральное агентство по атомной энергии Федеральное
государственное унитарное предприятие "Российский государственный концерн по
производству электрической и
тепловой энергии на атомных станциях"
(КОНЦЕРН
РОСЭНЕРГОАТОМ")
УТВЕРЖДЕН
Приказом концерна "Росэнергоатом"
от 30.12.2004 № 1171
ЛИСТ УТВЕРЖДЕНИЯ
РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО АНАЛИЗУ
ПРИЧИН НАРУШЕНИЙ В РАБОТЕ АТОМНЫХ СТАНЦИЙ, ПОЖАРОВ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
РД ЭО 0095-2004
Дата введения - 2005-04-01
г.
Челябинск
Разработчики: |
| Ю.Н. Филимонцев |
ОАО
"ВНИИАЭС" |
Заместитель
Генерального директора ОАО "ВНИИАЭС" |
Начальник
отдела стандартизации |
| В.М.
Симин |
Начальник
Центра по анализу опыта эксплуатации АЭС |
| Ю.К.Жук |
Начальник
лаборатории |
| В.П.
Соловьев |
Начальник
группы |
| М.А.
Белозерцев |
Старший
научный сотрудник |
| Л.П.
Репина |
Инженер-технолог
I
категории |
| М.Н.
Прушинская |
ОНИЦ
"Прогноз" Директор ОНИЦ "Прогноз" |
| В.Н.
Абрамова |
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ
Федеральное
государственное унитарное предприятие «Российский государственный концерн по производству
электрической и тепловой энергии на атомных станциях»
(КОНЦЕРН «РОСЭНЕРГОАТОМ»)
ПРИКАЗ
30.12.2004
г. № 1171
г.
Москва
О внедрение РД ЭО 0095-2004
В период с февраля по декабрь 2004 г. на
атомных станциях проведено опытное применение методов анализа причин нарушений,
обобщенных в "Методических указаниях по анализу причин нарушений в работе
атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и
сооружений", при расследовании различных нарушений на атомных станциях.
С
целью повышения качества выявления и анализа причин нарушений в работе атомных
станций, несчастных случаев, пожаров, повреждений зданий и сооружений и
выработки адекватных корректирующих мер
ПРИКАЗЫВАЮ
1 Утвердить и ввести в действие с 01.04.2005 РД ЭО
0095-2004 "Методические указания по анализу причин нарушений в работе
атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и
сооружений" (приложение).
2. Признать утратившими силу с 01.04.2005 РД ЭО
0095-98 "Методические указания по анализу непосредственных и коренных
причин нарушений в работе атомных станций" и РД ЭО 0131-98 "Методика
анализа причин неправильных действий персонала для специалистов-психологов при
расследовании нарушений в работе АЭС".
3. Руководителям структурных подразделений
центрального аппарата концерна «Росэнергоатом» и директорам филиалов концерна
«Росэнергоатом» принять РД ЭО 0095-2004 к руководству и исполнению.
4. Руководителям филиалов концерна - атомных
станций обеспечить разработку до 01-04.2005 организационно-технических
мероприятий по внедрению РД ЭО 0095-2004.
5. Производственно-техническому департаменту (В.И.
Андреев) внести РД ЭО 0095-2004 в "Указатель основных действующих
нормативных документов, регламентирующих обеспечение безопасной эксплуатации
энергоблоков АС".
6. Департаменту ведения инспекционной работы (И.В.
Зонов) обеспечить координацию работ по внедрению РД ЭО 0095-2004.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа
возложить на Генерального инспектора Э.Н. Поздышева.
И.о. Генерального директора |
| Н.М. Сорокин |
Содержание:
ПРЕДИСЛОВИЕ 1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ 3 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ 4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ ПРИЛОЖЕНИЕ А (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) АДАПТИРОВАННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ
АССЕТ ПРИЛОЖЕНИЕ Б (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ
ЗАДАНИЙ" ПРИЛОЖЕНИЕ В (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ
ИЗМЕНЕНИЙ" ПРИЛОЖЕНИЕ Г (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ
БАРЬЕРОВ" ПРИЛОЖЕНИЕ Д (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ДИАГРАММА
СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ" ПРИЛОЖЕНИЕ Е (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ДЕРЕВА
ОТКАЗОВ" ПРИЛОЖЕНИЕ Ж (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕПРАВИЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПЕРСОНАЛА" ПРИЛОЖЕНИЕ И (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН
АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ НА АС ПРИЛОЖЕНИЕ К (СПРАВОЧНОЕ) ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ И МЕТОДОВ ИНПО ПРИ АНАЛИЗЕ СОБЫТИЙ ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.8 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.9 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ" ПРИЛОЖЕНИЕ № 12 К ОТЧЕТУ № ХХХ-Ц16-004-01-04/ЦТАИ
АНАЛИЗ НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ" БИБЛИОГРАФИЯ |
ПРЕДИСЛОВИЕ
1 РАЗРАБОТАН Открытым акционерным обществом
"Всероссийский научно-исследовательский институт по эксплуатации атомных
электростанций" (ОАО "ВНИИАЭС") с участием Обнинского
научно-исследовательского центра (ОНИЦ) "Прогноз"
2 ПРИНЯТ И
ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ приказом концерна "Росэнергоатом" от 30.12.2004 №
1171
3 ВВЕДЕН
ВЗАМЕН РД ЭО 0095-98 и РД ЭО 0131-98
1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Настоящие
"Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных
станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений"
(далее - Методические указания) устанавливают процедуры для определения
непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных событий
на атомных станциях (АС), приведших к последствиям, классифицируемым как;
нарушение в работе АС, пожар, несчастный случай, повреждение зданий и
сооружений и т.д., в целях разработки соответствующих корректирующих мер по
предотвращению их повторения.
Методические
указания используются при расследовании и анализе следующих типов нарушений на
АС:
- нарушения в работе АС, в том числе подлежащие
отчетности регулирующему органу;
- пожары (загорания);
- несчастные случаи;
- повреждения зданий, сооружений, их частей и
конструктивных элементов;
- повреждения технических устройств опасных
производственных объектов;
- повышенное облучение работников;
- повышенное загрязнение окружающей среды.
Методические
указания также могут использоваться при расследовании и анализе причин событий,
связанных с недостатками организации различных видов работ, например: нарушения
графиков и порядка выполнения работ, нарушения поставок материалов и запасных
частей, нарушения технологической и финансовой дисциплины.
Методические
указания распространяются на атомные станции и подразделения концерна
"Росэнергоатом", на предприятия (организации), обеспечивающие
эксплуатацию АС, а также выполняющие работы и предоставляющие услуги для
эксплуатирующей организации по расследованию и анализу аномальных событий на
АС.
2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В
настоящем руководящем документе использованы ссылки на следующие нормативные
документы:
НП-001-97
Общие положения обеспечения безопасности
атомных станций (ОПБ-88/97)
РД ЭО 0348-02 Основные правила
обеспечения эксплуатации атомных станций
НП-004-97
Положение о порядке расследования и учета
нарушений в работе атомных станций
НП-014-2000 Правила
расследования и учета нарушений при обращении с радиоактивными источниками и
радиоактивными веществами, применяемыми в народном хозяйстве
РД
ЭО 0163-99 Порядок организации и проведения расследования эксплуатирующей
организацией нарушений в работе атомных станций
РД
ЭО 0152-99 Основные положения организации отраслевой информационной системы
концерна "Росэнергоатом" по опыту эксплуатации атомных станций
РД
ЭО 0194-00 Методические указания по сбору, обработке и использованию информации
по опыту эксплуатации атомных станций
РД
ЭО 0143-99 Положение о годовых отчетах по оценке состояния безопасности при
эксплуатации энергоблоков АЭС
РД
ЭО 0036-95 Инструкция по расследованию и учету пожаров на атомной станции
концерна "Росэнергоатом"
РД 03-293-99 Положение о
порядке технического расследования причин аварий на опасных производственных
объектах, утвержденного постановлением Госгортехнадзора Российской Федерации от
08.06.1999 № 40
Положение
об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002
№ 73
Положение
о порядке расследования причин аварий зданий и сооружений, их частей и
конструктивных элементов на территории Российской Федерации,
приложение к приказу Минстроя России от 06.12.1994 № 17-48
3 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящем руководящем документе
применены термины по ГОСТ 27.002-89, ГОСТ 2.602-68, а также следующие термины с
соответствующими определениями:
3.1 | анализ
причин аномального события: | Рассмотрение,
изучение аномального события (или нескольких событий) в ходе нарушения для
определения непосредственных и коренных причин аномальных событий в целях
разработки корректирующих мер по устранению этих причин. |
3.2 | аномальное
событие: | Событие,
обусловленное повреждением или отказом оборудования, неправильным действием
персонала. |
3.3 | барьер: | Физические
защитные устройства и административные методы, образующие глубоко
эшелонированную защиту. |
3.4 | главное
следствие: | Следствие
или проблема, повторение которой необходимо предотвратить [1]. |
3.5 | дерево
событий: | Графическое
представление последовательности событий, отражающая причинно-следственные
связи событий в ходе нарушения. |
3.6 | инструкция: | Положение,
описывающее действие, которое должно быть выполнено. |
3.7 | канал
системы: | Часть
системы, выполняющая в заданном проектом объеме функцию системы [по
НП-001-97]. |
3.8 | корректирующая
мера: | Мера,
принимаемая для устранения выявленного аномального события и предотвращения
его в будущем [1]. |
3.9 | коренная
причина: | Обстоятельство,
создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины
(например, недостаток конструкции, недостаток изготовления, недостаток
подготовки персонала и пр.) [по НП-004-97]. |
3.10 | нарушение: | Отклонение
от нормального состояния или протекания какого-либо процесса (равновесия,
исправности, работоспособности). В том числе, повреждение здания, сооружения,
несчастный случай на производстве, пожар (загорание). |
3.11 | нарушение
в работе АС: | Отклонение
от нормальной эксплуатации АС, установленных эксплуатационных пределов и/или
условий, происшедшее в результате одного или нескольких аномальных событий. |
3.12 | непосредственная
причина: | Явление,
процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания
технологического процесса (например, вибрация трубопровода, ошибочное
воздействие оперативного персонала на элементы защиты, изменение
сопротивления изоляции и пр.) [по НП-004-97]. |
3 13 | неправильное
действие персонала (ошибка): | Качественный
признак, характеризующий неправильное поведение людей (понимание процесса или
задачи, намерение или действие) [2]. |
3 14 | нормативный
документ: | Документ,
устанавливающий правила, общие принципы или характеристики, касающиеся
различных видов деятельности или их результатов [по ГОСТ Р1.0-92]. |
3.15 | оперативный
персонал: | Эксплуатационный
персонал АС, осуществляющий комплекс операций по управлению процессом
выработки электрической и/или тепловой энергии, работы по техническому
обслуживанию оборудования в малом объеме, систем и сооружений АС [по ОПКП
АЭС-90]. |
3.16 | отказ
по общей причине: | Невыполнение
своих функций несколькими устройствами или их элементами вследствие одной и
той же причины или конкретного события [2]. |
3.17 | повторяющееся
нарушение: | Нарушение,
в ходе которого произошло аналогичное аномальное событие вне зависимости от
его места в цепи последовательности протекания событий при нарушении. Под
аналогичными аномальными событиями понимаются события, в которых отказало или
было затронуто однотипное оборудование технологических систем, или события,
происшедшие ранее по одной и той же непосредственной и/или коренной причине.
Под однотипным оборудованием понимается оборудование, выполняющее
определенную функцию в составе систем, а также группа оборудования,
объединенного одной и той же маркой (типом). |
3.18 | первичное
следствие (применительно к методу "Диаграммы события и причинных
факторов"): | Аномальное
событие [3]. |
3.19 | подготовка
персонала: | Вид
деятельности, обеспечивающий получение работниками АС профессиональных знаний
и практических навыков работы по конкретным должностям в объеме квалификационных
характеристик по соответствующим программам [по РД ЭО 0176-2000 (ПОРП-2000)]. |
3.20 | причинный
фактор: | Условие
(отказ, ошибка, недосмотр, упущение, неадекватное действие или дефект),
которое способствовало конкретному аномальному событию в цепочке
последовательности событий. Устранение причинных факторов позволяет повысить
надежность работы персонала, процесса или оборудования [1]. |
3.21 | расследование: | Процесс
всестороннего рассмотрения, изучения, проведения следствия, анализа. |
3.22 | разнородность
(разнотипность): | Наличие
резервных компонентов или систем для выполнения определенной функции, причем такие
компоненты или системы характеризуются одним или несколькими разными
качественными признаками [1]. |
3 23 | ремонтный
персонал: | Эксплуатационный
персонал, осуществляющий техническое обслуживание и ремонт оборудования,
систем и сооружений атомной станции [по ОПКП
АЭС-90]. |
3.24 | риск: | Вероятность
причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или
юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей
среде, жизни или здоровью животных, или растений с учетом тяжести этого
вреда. |
3.25 | система: | Совокупность
элементов, предназначенная для выполнения заданных функций [по НП-001-97]. |
3.26 | скрытый
недостаток: | Недостатки
персонала, процедуры или оборудования, которые не выявляются принятыми на АС
штатными системами контроля, но выявляемые при проведении технического
обслуживания оборудования или специальными методами контроля. |
3.27 | специалист
по человеческому фактору: | Специалист,
имеющий профессиональную подготовку и опыт работы по психологии и эргономике
труда персонала [2]. |
3.28 | способствующий
фактор: | Фактор,
устранение которого не может предотвратить аномальное событие, но который
является важным и требует принятия корректирующих мер для его устранения [1]. |
3.29 | эксплуатационный
персонал АС: | Работники
АС, осуществляющие ее эксплуатацию [по НП-001-97]. |
3.30 | эксплуатация: | Вся
деятельность, направленная на достижение безопасным образом цели, для которой
была построена АС, включая работу на мощности, пуски, остановы, испытания,
техническое обслуживание, ремонты, перегрузки ядерного топлива,
инспектирование во время эксплуатации и другую, связанную с этим деятельность
[по НП-001-97]. |
3.31 | элемент: | Оборудование,
трубопроводы, приборы, кабели, строительные конструкции и другие изделия,
обеспечивающие выполнение заданных функций самостоятельно или в составе
систем и рассматриваемые в проекте в качестве структурных единиц при
проведении анализов надежности и безопасности [по НП-001-97]. |
4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
4.1 Методические указания разработаны с учетом
методологии АССЕТ (IAEA-TECDOC-632) и методологии Института эксплуатации атомных электростанций
(ИНПО) США (INPO 90-004), которые доказали свою эффективность во многих
странах, эксплуатирующих атомные станции.
4.2 Использование Методических указаний
предполагает применение, наряду с рассматриваемыми ниже методами анализа причин
аномальных событий в ходе нарушений на АС, специальных методов анализа
непосредственных причин отказов элементов систем (например, методы контроля
металла, методы контроля водно-химического режима, радиохимические методы
восстановления полученной дозы, методы оценки прочности строительных
конструкций и т.д.), где это необходимо.
4.3 При проведении анализа причин аномального
события (событий) в ходе нарушений на АС может использоваться полностью один из
методов (методологий), приведенных в Методических указаниях, или наряду с
используемым методом на соответствующих этапах расследования могут
использоваться элементы других методов. Выбор метода для анализа причин в
каждом конкретном случае зависит от характера и особенностей происшедшего
события.
4.4 При проведении анализа причин аномального
события необходимо стремиться к изучению и анализу всех областей эксплуатации
(персонал, процедура, оборудование) со способствующими факторами, которые могут
вызывать аномальные события. При этом не должно оставаться областей, в которых
есть вопросы, не имеющие ответа, так как именно ответы на эти вопросы
определяют коренную причину.
4.5 Специалисты, занимающиеся расследованием и
анализом причин аномальных событий в ходе нарушений на АС, должны быть обучены
практическому применению методов анализа, рекомендуемых в Методических
указаниях, а также периодически проходить курс поддержания квалификации по
специальной программе.
4.6 Эффективность процесса разработки и внедрения
корректирующих мер зависит от степени участия в этом процессе руководства
эксплуатирующей организации и АС, контроля исполнения и оценки эффективности
корректирующих мер.
4.7 Организация работ в эксплуатирующей организации
и на АС по расследованию и анализу причин аномальных событий в ходе нарушений
на АС имеет следующие цели:
определение
непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных
событий;
разработку
и внедрение корректирующих мер по устранению причин аномальных событий, исходя
из:
а)
допустимого риска безопасной эксплуатации АС;
б)
учета требований государственных органов регулирования безопасности;
в)
экономической эффективности;
г)
влияния на общественное мнение;
обеспечение
обмена информацией между АС, предприятиями (организациями), обеспечивающими
эксплуатацию АС, международными организациями в соответствии с программами
использования опыта эксплуатации;
накопление
опыта применения методов анализа причин и их совершенствование;
обеспечение
качества и достоверности анализа причин;
использование
результатов анализа причин в программах повышения безопасности АС.
5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН
АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ
Комментарии (0)
Чтобы оставить комментарий вам необходимо авторизоваться