I. Обоснование создания автономного учреждения
|
1. Описание целесообразности изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения с учетом возможных социально-экономических последствий создания автономного учреждения
| | | |
2. Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым автономным учреждением, описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых услуг
| | | |
3. Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого автономного учреждения
| | | |
4. Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения высшим коллегиальным органом этого учреждения (при наличии такого органа)* или руководителем этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа)
| | | |
II. Общие сведения о существующем государственном или муниципальном учреждении
|
5. Полное наименование государственного или муниципального учреждения
| | | |
6. Сокращенное наименование государственного или муниципального учреждения
| | | |
7. Место нахождения государственного или муниципального учреждения
| | | |
8. Почтовый адрес государственного или муниципального учреждения
| | | |
9. Фамилия, имя, отчество руководителя государственного или муниципального учреждения и реквизиты решения о его назначении*
| | | |
10. Сведения о собственнике имущества государственного или муниципального учреждения (Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования)
| | | |
11. Сведения об учредителе автономного учреждения (Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования)
| | | |
12. Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия учредителя
| | | |
13. Реквизиты акта о создании государственного или муниципального учреждения*
| | | |
14. Основной государственный регистрационный номер государственного или муниципального учреждения*
| | | |
15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *
| | | |
16. Код причины постановки на учет государственного или муниципального учреждения в налоговом органе (КПП) *
| | | |
17. Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг
| | | |
18. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения на территории Российской Федерации
| | | |
19. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения за рубежом
| | | |
III. Сведения о целях и видах деятельности существующего государственного или муниципального учреждения
|
20. Предмет и цели деятельности государственного или муниципального учреждения
| | | |
21. Перечень основных видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и осуществляемых государственным или муниципальным учреждением
| | | |
22. Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным или муниципальным учреждением
| | | |
23. Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии) *
| | | |
24. Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации) *
| | | |
IV. Сведения об имуществе существующего государственного или муниципального учреждения
|
25. Сведения об имуществе государственного (муниципального) учреждения, закрепленном на праве оперативного управления:
| | | |
перечень имущества**
| | | |
общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
| | | |
общая балансовая стоимость
| | | |
финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
| | | |
26. Сведения об имуществе, приобретенном государственным (муниципальным) учреждением за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе:
| | | |
перечень имущества**
| | | |
общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
| | | |
общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
| | | |
27. Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить в состав особо ценного движимого имущества автономного учреждения:
| | | |
наименование объектов
| | | |
общая балансовая стоимость объектов, за исключением объектов музейных, библиотечных и архивных фондов (на последнюю отчетную дату)
| | | |
V. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление создаваемого автономного учреждения
|
28. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление:
| | | |
наименование объектов
| | | |
общая балансовая стоимость иного имущества
| | | |
VI. Сведения о финансировании и доходах существующего государственного или муниципального учреждения
|
29. Объемы бюджетного финансирования государственного или муниципального учреждения за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
федеральный бюджет
| | | |
бюджет субъекта Российской Федерации местный бюджет
| | | |
30. Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
31. Объем доходов государственного или муниципального учреждения от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
32. Объем доходов государственного (муниципального) учреждения от сдачи в аренду имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
VII. Сведения о задолженности
|
33. Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
34. Сведения о дебиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
VIII. Сведения об услугах (работах), оказываемых государственным или муниципальным учреждением***
|
35. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета
| | | |
36. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
37. Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению государственным или муниципальным учреждением
| | | |
38. Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
39. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению на частично платной основе
| | | |
40. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
IX. Сведения о работниках государственного или муниципального учреждения и об уровне оплаты труда
|
41. Штатная численность работников государственного или муниципального учреждения
| | | |
42. Фактическая численность работающих в государственном или муниципальном учреждении по трудовым договорам (на дату представления формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
43. Численность лиц, работающих в государственном или муниципальном учреждении по гражданско-правовым договорам (на дату представления формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
44. Средняя заработная плата год работников, которая обеспечивалась за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
45. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств внебюджетных источников за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год n-2
|
год n-1
|
год n
|
Гарантирую достоверность представленной информации
|
|
(ф.и.о. и подпись руководителя органа государственной власти (органа местного самоуправления)
|
|
"_____" ______________ _________г.
|
М.П.
|
органа государственной власти
|
(органа местного самоуправления)
|
Комментарии (0)
Чтобы оставить комментарий вам необходимо авторизоваться