1.
_________________________________________________________________________ (Наименование
организации и ее ведомственная принадлежность - при наличии, фамилия имя
отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, вид
производства, адрес, телефон, факс) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2.
__________________________________________________________________________
(Дата, время (местное), выполнявшаяся работа, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3.
__________________________________________________________________________ (Число пострадавших, в том числе погибших - при наличии) 4.
__________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия
(должность) пострадавшего (их) в том числе погибшего (их) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5.
__________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество лица, передавшего
сообщение о несчастном случае) |
Комментарии (0)
Чтобы оставить комментарий вам необходимо авторизоваться